医院信息化一线专家共同会诊电子病历

尽管电子病历在国内各大医院还没有正式提上日程，但关于病历数据的标准化、电子病历的数据安全、电子病历的基础及概念问题却日益受到关注。国内专门成立相关研究小组，研究我国电子病历的标准化和电子病历的安全问题。

　　为此，本刊邀请到医院信息化的几位一线专家，会诊电子病历。

◎ 本期嘉宾：

　　曹德贤中国医学科学院肿瘤研究所

　　计算机医学应用研究室研究员

　　何雨生北京市人民医院信息化研究专家

　　薛万国解放军总医院（301医院）

　　计算机室主任

◎ 主持人：

　　唐宏梅《中国计算机用户》记者

　　主持人：电子病历在国内受到关注的时间并不长，对于电子病历的内涵和外延业界还存在着争议，各位是如何来看待这一问题的？

　　何雨生：电子病历有狭义的、广义的，还有一个共享的概念，这是在区域和国家卫生信息化层面理解的。过去国内很多人对电子病历的理解主要还在“狭义”的范畴，认为电子病历就是将纸上写的计算机化了，以为电子病历就是医疗记录电子化。

　　事实上，比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息，还包括检查层面各种信息，它是一个比较完整的病人记录信息。在国际上谈电子病历，更注重“交换”，也就是区域或者国家的卫生信息网，以实现卫生信息共享。

　　薛万国：借着何主任的观点，我补充一点。我们现在说的电子病历是围绕一个人，比如这个人在301看过病，在积水潭医院、协和医院也看过病，这个病人的查体、免疫记录，所有这些信息加起来叫做电子健康记录。从内容上来讲，对于一个人涉及到的所有的健康信息。这个时间跨度从生到死，甚至有人说是从怀孕那一天开始到死。在国外“电子病历”的概念进一步发展了，将它叫做电子健康记录，也就是E-HR。

　　为促进信息化的推广，我国政府牵头建设了“金税”、“金关”等信息化工程，而在医疗卫生领域，“金卫”工程尚未报批，信息化基础还比较薄弱，这又让国内许多医院对电子病历也只是停留在“喊”的阶段。

　　主持人：据不完全统计，我国县以上的正规医院有一万八千多所，加上社区医疗机构、乡镇医院以及各种诊所就十几万的数量。那么这些医疗机构自身信息化基础如何？能否达到实施电子病历的要求？

　　何雨生：电子病历的基础建设还需要各方面的配合支持，特别是管理层的支持。有一次我去厦门参加中华医院管理协会门急诊管理专业委员会的年会，在会上我主要讲了门诊信息系统的建设，后来很多人都跟我说，你对门诊的流程真熟啊，后来我想这些东西都是信息化的悲哀，这些管门诊的人对门诊的流程都不知道。

　　薛万国：电子病历是一个渐进的过程，它必须有一个信息源头，这一定是建立在业务信息的基础上。比如说检验科已实现计算机管理，检验信息结果能通过计算机系统管理起来，放射科能实现影像的信息化管理，包括病理科等，所有环节一步步都实现信息化，才能涵盖所有的医疗过程，这样才能做电子病历系统。301医院现在的情况是，在临床信息阶段能涵盖80%的信息，我们一边做系统一边做集成工作。

　　曹德贤：国内很多大的医院基本上已经开始讲信息化的关注点放到系统集成方面，在北京包括301医院、人民医院、朝阳医院、协和医院等做得都不错。根据北京地区的调查，将近90%的医院都已经完成了自己的信息化。

　　《数字医学》杂志最近发表了一个调查报告表明，经过十几年的努力，医疗信息化进展很快。其中一个指标是说全国50%以上的医院都建立了计算机网。在医院管理不同层面做了不同工作。这是信息化工作的进展之一；第二方面，临床医学信息系统也在不断发展。除了人、财、物的数据，各种医疗数据正逐渐地进入计算机系统。

　　考察一个国家的医疗卫生发展需要从三个方面来看。第一是医疗资源的公平性、可用性；第二是低成本效益；第三就是医疗质量。医疗信息化能在这方面做哪些支撑，特别是电子病历能如何从技术方面来实现医疗资源的公平与可用，降低医疗成本，提高医疗质量，并最终服务于民，这才是我们关注的问题。

　　主持人：既然实施电子病历的基础这么薄弱，我们现在为什么要做电子病历呢？实施电子病历能给医疗机构以及病人带来什么样的便利？

　　何雨生：其实现在对于电子病历这件事，很难说清楚。大家都在积极地做，而且可能会变得越来越重要。因为解决看病贵看病难的问题，区域卫生信息化非常重要。一个病人在这个医院看了病，换了另一家医院，同样能共享信息，这样一来可以节约经费，也能提高医疗质量。按照这个要求，各个医院都需要建立电子病历。

　　薛万国：在美国做电子病历的第一个目标就是降低医疗差错，提高医疗质量。医生下医嘱受到计算机的监督和指导，他们觉得差错不仅是对生命的威胁，还会造成费用的增加。国内还没有把电子病历实施的目标定到这么高。

　　对于医生护士来说，希望医疗信息及时获得，这恐怕是第一位的。过去一个医疗检验报告是病人送过来的，现在都是数字化的，包括影像照的×光，现在都能及时看到。

　　另外，它能提高医生工作效率。过去医生拿了单子就需要填病人的基本资料、姓名、性别等，现在医生要开一个检验单，他在计算机上点一下就可以了。

　　除了记录信息以外，建电子病历还强调一个功能，即智能化服务。比如说医生开了两种药，如果这两种药有相互作用，计算机马上会有提示，但前提是你先要让计算机把这个知识管理起来。我们医院药品这一块的相关系统已经搭建好了。

　　曹德贤：我认为这会是几方面受益。第一国家受益，第二保险受益，第三病人受益。病人的受益是社会效益。医院得到部分经济效益，比如病人增多了，效率提高了，也会有受益。所以几个方面都有受益。

　　无论对于医护人员还是对病人来说，电子病历的作用毋庸质疑，目前电子病历面临的最大的争议不是其基础信息化薄弱问题，也不是电子病历建立后的安全问题，而是集中于一旦建立电子病历，它将涉及到哪些标准，这些标准如何统一，由谁来拟定这个标准。

　　主持人：现在建立电子病历面临哪些挑战，要解决这些问题有没有一个期限？

　　曹德贤：总的来说，医疗行业做信息化有很多问题：认识问题、人才问题、政策问题、基础研究问题、标准化问题，或者说已经做了信息系统，它的应用深度广度问题。真正达到实施电子病历，医院之间联网共享病人数据、记录都是挑战。

　　目前，基层单位还没做好，而且没有立法支持电子病例，也没有统一标准。要做到这些困难很多，但是总的来说要一步一步走。像银行的信息化，最开始是银行自己关起门来做，做自己的营业所，做了多少年才有联合信息中心。

　　何雨生：我想现在卫生部的电子病历标准化委员会所做的工作代表了一种思路，这不是一蹴而就的，需要不断地把成熟的部分来标准化，来让大家使用。所以标准化是第一件所要做的事，包括今年下半年基本要把信息共享标准做完，这其中包括检验信息的标准、编码标准、结构标准和共享模型。

　　同时，医疗共享有一个很重要的问题叫质量控制，没有质量控制的医疗信息是不能共享的。比如说有一个小的乡村诊所，它做了某个病人的检验，这个病人拿着化验单到了我们医院，医院的大夫不敢信任，他必须让病人重做，否则出了医疗事故算谁的？所以要想达到检验单的医院之间的互认，必须有很强的质量控制。

　　另外，就数字签名的安全性来说，目前有一大堆国际标准，但技术还不是很成熟，对用户需求的把握还不到位。比如数字签名，目前国家已经颁布了数字签名的标准，而且因为有了第三方认证机构，现在这一块可以实施，但是做数字签名很麻烦。虽然数字签名都是自动的，但它要实时连接第三方认证机构，有一个文档认证加印去做，做起来耗费时间，而且降低工作速度。

　　还有就是成熟的信息化产品，这需要国家、大学、研究机构、公司一起合作研发，技术成熟了大家自然都会用。医院其实很希望上系统，现在大家都还很谨慎，是因为现在产品都还不是很成熟，开始用会有很多问题。

　　薛万国：我认为还存在这几方面的挑战。推动临床信息化，这会是一个很漫长的过程，有专家认为，医院信息化是各行业中最复杂的，银行、电信等行业都是非常规律性的。这个过程包括管理上的变革、较大的投入等。

　　第二是集成的问题。因为电子病历牵涉到的不是一个厂家，怎么把各厂商的系统集成在一起。同时，讲集成就涉及到另外一个问题，标准化问题。现在国外有一些标准也在发展中，国外的标准对我们有借鉴性。但要遵从这个标准需要投入很多力量。

　　未来所有的医院互联一定是发展方向，但这也漫长。首先医院内部之间必须实现互联。这要求必须实现内部标准化和外部标准化。另外就是安全、电子病历授权以及相关管理上的问题，这些都意味着实施电子病历是很漫长的一个过程，但一定是未来趋势。